摘要 基于对成人桡骨远端骨折治疗公开发表的文献进行的系统性回顾分析制定本临床指南。工作组所制定的29项推荐中无一被判定为“强烈推荐”,大多数均为“不确定”或“专家共识”,另有7项的推荐等级为“弱”;其
JBJS:髋膝关节置换术后静脉血栓栓塞性疾病的预防选择关节置换术后预防静脉血栓栓塞的措施应该兼顾安全性和有效性,出血无疑会对临床结果产生负面影响。最近,美国骨科医师学会(AAOS)和美国胸科医师学会(ACCP)联合制定了关节置换术后预防静脉血栓栓塞的循证指南。对于常规的关节置换术后,应该选用哪种药物进行预防以及预防应该持续的时间,AAOS指南制定小组在现有文献的基础上尚无法给出明确的推荐。ACCP的指南制定小组推荐至少在14天内从以下方案中选择一种进行预防(而不是完全不进行预防):华法林、低分子肝素、磺达肝素、阿司匹林、利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或便携式的机械加压装置。AAOS和ACCP的指南都不推荐对全关节置换术后的患者常规在出院前进行双功能超声筛查。最近又开始重视机械加压装置的预防作用,通过便携式的加压装置允许患者在出院后仍可继续进行预防。虽然早期的临床结果良好,但仍有必要进行更有说服力的随机对照试验,以证实该装置相对其他药物预防的有效性。全髋和全膝关节置换都是非常成功的手术方式,可明显地改善患者的生活质量。不幸的是,这些手术都并发静脉血栓栓塞性疾病的风险,后者可增加患者的致残率和致死率。全关节置换术后应该预防静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE),这一点已经成为共识,但理想的预防措施目前仍不明确。选择一种预防措施必须兼顾安全性和有效性[1]。骨科医生尤其关注术后出血,因为这可能意味着血肿、感染、再手术,所有这些都会对临床结果产生负面的影响。为了控制症状性肺栓塞(pulmonary embolism, PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)的风险,应该注意有些患者可能出现过度的抗凝。最近,美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)和美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)联合制定了关节置换术后预防静脉血栓栓塞的新版循证指南。本文旨在对目前临床常用的预防措施做一综述,解读AAOS和ACCP制定的新指南,探讨选择预防VTE的某个措施可能产生的影响。AAOS和ACCP指南针对VTE,AAOS(2011年9月)和ACCP(2012年2月)都发布了指南[2,3]。以往骨科领域对ACCP指南的推荐存在比较大的顾虑[2,4],其关切的主要问题在于ACCP指南似乎更注重有效性,而不是安全性。例如,ACCP指南1A级推荐不使用阿司匹林,应用华法林推荐的目标国际标准化比值(international normalized ratio, INR)为2.0-3.0。而骨科医生更倾向于目标INR为2.0,以防止出血。出于以上顾虑,AAOS在2007年制定了第一份临床指南[2,4,5]。该指南注重症状性PE和DVT的预防,以及全关节置换术后出血对患者临床结果的负面影响。虽然该指南推荐对VTE以及出血的风险进行分层,由于在这一领域缺乏相应的循证医学证据,对患者个体而言,很难做到。针对髋膝关节置换术后预防症状性VTE的临床研究进行的系统评价是新版AAOS VTE临床指南的证据来源[2]。为了评价临床研究的治疗避免出现偏倚,制定了非常严格的标准。该指南包括10条推荐,每条推荐都分为强、中等、弱、不确定以及专家共识等推荐等级。每一条推荐都有一定的理论基础。遗憾的是,在现有的临床证据基础之上,仅有1条推荐的的等级为强,3条为中(表1)。第5条推荐是骨科医生最感兴趣的,因为其关注的是全关节置换术后预防措施的选择。根据现有的数据,指南无法推荐在全髋置换术后使用某个特定的药物或措施进行预防。虽然文献中有很多随机对照研究,但很少有研究对不同措施预防症状性血栓事件的效果进行比较,因此指南制定小组的结论认为,特定药物或措施的选择以及预防需要持续的时间,目前无法给出明确的推荐。我们对一些关键问题相关的推荐进行了简要的回顾(表1),第一条推荐没有争议,一般都认为没必要在出院前进行常规的筛查。ACCP指南中也有类似的推荐。第4条推荐,指南制定小组认为,抗血小板类的药物(如阿司匹林、氯吡格雷)应在全关节置换术前停用。该推荐的等级为“中”,因为有数据显示,这些药物与出血事件相关,但在关节置换的文献中,没有循证医学数据为这些患者提供理想的处理方式。如果患者服用阿司匹林不是因为心脏病或者可以考虑接受该推荐。而如果患者存在血栓形成的风险,继续服用阿司匹林可能更加安全[6]。此外,如果患者既往接受置入过心脏支架而一直服用氯吡格雷,如果停用血栓形成的风险可能会增加。同样,在关节置换相关的文献中也没有提供理想的用药方案。然而,对于服用氯吡格雷和阿司匹林的患者,心内科学者建议,阿司匹林应继续服用,而氯吡格雷可在术前7天停用[6]。指南制定小组的建议或许更可取,骨科医生可以请患者的心内科医生或家庭医生会诊,讨论特定患者总体的血栓风险,确定进行关节置换手术是否安全。可考虑延迟关节置换手术的时间,直到氯吡格雷可以停用。不过这样做对于某些患者而言可能不够谨慎[5]。第3和第7条推荐,指南制定小组给出的推荐等级是所谓的专家共识,对于已知的出血性疾病和活动性肝病(第3条推荐)应该进行评估,这些患者只采用机械加压装置进行预防(第7条推荐)。这是专家共识的推荐,因为目前没有循证医学证据推荐所有患者都应该进行血液检测以筛查各种出血性疾病。此外,很多预防血栓的药物都通过肾脏代谢,即使患者肝病,仍可处方这类药物。对骨科医生而言,最好的处理方式是全面查阅患者的病史,无论是家庭医生的还是其他专科医生的,然后再确定最安全的预防策略[5]。最近,ACCP发布了第9版《抗栓治疗及血栓预防:美国胸科医师学会临床循证指南》,其中包括“骨科手术患者VTE的预防”[3]。与之前的ACCP指南相比,新版指南在制定原则上有较大的改进。新版指南明确指出,对于全关节置换的患者而言,选择一种预防措施必须权衡有效性和出血事件的利弊,预防VTE的目标是减少致死性和有症状的VTE[7]。与之前的指南明显不同的一点是,ACCP指南制定小组给出的推荐并不是基于无症状患者的静脉造影筛查结果。指南制定原则上的改变对最终的推荐产生了明显的影响[7]。该指南纳入了一篇严密的系统评价,推荐的模式主要遵循老版指南的方案[8]。1级推荐是指有明确的证据证实某种预防措施带来的收益超过或不如其带来的负面影响;2级推荐是指临床证据的质量较差,无法对某一预防措施的收益或并发症给出明确的判断[8,9]。对研究方法方面的质量也做了评价,A、B和C级推荐,根据随机对照研究的质量分别为A或B级,如仅仅是观察性研究则为C级[9]。第9版ACCP VTE指南(表2)推荐,进行全关节置换的患者可应用药物预防,包括阿司匹林(1B级),或间歇性充气加压装置(1C级),持续14天,反对不进行任何预防措施。该指南推荐不建议在出院前应用双功能超声进行筛查(1B级)。此外,指南制定小组还建议,应用低分子肝素(low-molecular-weight heparin, LMWH)进行预防可以在术后12小时开始用药,也可以在术后12小时再开始以控制出血(1B级)。指南制定小组还提出了其他几项建议,包括在住院期间应用预防性药物和间歇性充气加压装置(2C级);应用低分子肝素要优于其他药物(2C和2B级);延长预防期限至35天(2B);对于预防性药物和机械装置都存在禁忌证的患者,不必使用下腔静脉过滤器进行预防(2C级)[7]。将阿司匹林也作为血栓形成的预防药物是新版ACCP指南一项重要的变化,因为在第8版指南中反对使用阿司匹林的推荐等级为1A级[8]。这一项新的推荐主要基于预防肺栓塞(Pulmonary Embolism Prevention, PEP)的研究结果[10]。指南制定小组的结论认为,在每1000例患者中,低剂量阿司匹林连续使用35天,可减少7例有症状的VTE事件,但有3例患者会出现大出血,另外还有2例非致命性的心肌梗死。虽然应用阿司匹林预防收益与不良事件密切相关,指南制定小组还是认为,与完全不预防相比,有中等质量的证据支持使用阿司匹林进行预防[13]。虽然比较机械预防与无预防效果的证据质量较差,指南制定小组仍认为,全关节置换的患者术后采用间歇性充气加压装置预防后,DVT和PE的相关风险下降超过50%。间歇性充气加压装置一个明显的优势是没有出血的风险,但在患者依从性方面仍存在挑战。新型带电池的便携式加压装置可以监视患者的顺应性,无论对于住院患者还是门诊患者,这都是一个不错的选择。全髋和全膝关节置换术后的预防指南建议,全关节置换术后采用机械性措施和药物进行预防都是可取的。目前药物预防包括华法林、LMWH、磺达肝素、阿司匹林、利伐沙班、达比加群和阿哌沙班。达比加群和阿哌沙班尚未获准在美国使用,当欧洲已经批准使用了。有各种质量的随机性研究对药物和机械性预防的效果进行过评价,其中大多数研究都将静脉造影用于评价临床结果,以确定预防的效力。而无症状的末梢血凝块其临床相关性仍存在一些问题[1,4]。本文只涉及相关的随机对照研究以及针对这些研究进行的meta分析。在复习这些文献时,我们主要关注对ACCP和AAOS指南产生重要影响的研究。药物预防华法林华法林仍是骨科医生经常使用的药物,因为其在预防症状性不良事件方面有着长期的记录,并且每位患者抗凝作用的水平可以通过密切监测INR来滴定。在很多全髋关节置换的随机性临床试验(见附录)[11-14]中,都将华法林和LMWH进行了直接的对比。在每项试验中,LMWH在限制总的无症状性血栓形成方面都更为有效。然而,有多中心临床试验[15]比较华法林和伊诺肝素预防全髋置换术后有症状的血栓事件,结果显示,出院后华法林组(3.7%,56/1495例患者)和LMWH组(3.6%,55/1516例患者)症状性血栓事件的比率无明显差异。此外,还有很多多中心临床试验比较全膝关节置换术后华法林和其他LMWH类预防药物的效果(见附录)[11,13,16-18]。总的来说,所有的临床试验都显示,LMWH在预防总的DVT形成方面比华法林更有效,但在包括PE在内的症状性事件方面,均没有明显的差异。通常,与应用华法林的患者相比,LMWH的出血率更高。大多数这些研究均完成于1990年代,因此据报道无症状的DVT的发生率约为25%-54.9%(见附录)。而最近的研究在评价Xa因子或口服凝血抑制因子的效果时发现,均明显低于以上数值(表3)。表3 比较全膝关节置换术后伊诺肝素与新型抗凝药物预防效果的随机性临床试验低分子肝素(LMWH)LMWH的作用在于抑制Xa因子[19,20],LMWH主要的优势在于无需监测,但必须皮下注射给药。如上文所述,在很多关于全髋关节置换和全膝关节置换的随机对照研究中,都发现LMWH在控制总的血栓形成事件方面效果好于华法林,但有症状的血栓事件则没有明显优势。除一项研究[12]以外,其他所有比较LMWH和华法林的研究都发现,应用LMWH的患者发生大出血的比率相差不大[13]或更高[11,14,16,18](见附录)。值得注意的是,在欧洲伊诺肝素的给药剂量为每天40mg,术前一天的晚上开始;北美的给药剂量为30mg每天两次,术后12-24小时给首剂。伊诺肝素与磺达肝素以及新的Xa因子和凝血酶抑制剂疗效相当,这些研究的结果将在后文进一步论述。磺达肝素磺达肝素是一种人工合成的戊聚糖,属于间接的Xa因子抑制剂[21,22]。有多项随机对照研究分别显示,与伊诺肝素相比,全关节置换术后应用磺达肝素皮下注射预防静脉血栓形成效果良好[23-25](见附录)。虽然磺达肝素在全膝关节置换术后控制无症状的血栓形成效果更好(p<0.001),由于其出血相关的问题,在北美被限制使用[25]。阿司匹林在过去的三十年来,一直采用阿司匹林预防全关节置换术后的血栓事件,因为其作为一种口服药物,不需要监测,很多患者的耐受性也很好[1]。PEP试验是一项随机性研究[10],对16000例进行全髋置换或髋部骨折手术的患者采用阿司匹林(160mg,5周)预防症状性VTE。结果显示,髋部骨折组无论DVT(P=0.03)还是PE(P=0.002),阿司匹林和安慰剂均有明显的差异;而对于全髋关节置换的患者,阿司匹林(1.1%,22/2047例患者)和安慰剂(1.3%,26/2041例患者)在症状性DVT的发生率上无明显差异。从血肿清除的情况来看,阿司匹林组(0.4%)和安慰剂组(0.4%)出血率没有明显的差异。PEP试验的优势在于样本量很大,并且通过症状性事件的数次在评价预防措施的效果。对于髋部骨折和全髋关节置换的患者进行总体评价显示,症状性DVT的风险有轻度的下降(相对风险0.72,95%置信区间,0.53-0.96)[3]。PEP试验在评价髋部骨折的患者时具有较好的效力,但对于髋关节置换的患者则并非如此。据我们所知,最近再没有随机对照研究单纯评价阿司匹林预防全膝关节置换术后血栓事件的疗效。根据PEP试验的结果,新版的ACCP指南推荐全关节置换术后采用低剂量阿司匹林进行预防优于不预防。利伐沙班利伐沙班是一个直接的因子Xa抑制剂,口服给药,无需监测。有4项III期随机性试验对利伐沙班预防全关节置换术后血栓形成的效果进行了评价[26-29](表3-4)。美国食品药品监督管理局(FDA)已批注该药物应用于临床。在第一项全髋关节置换的研究[26]中,利伐沙班(每天10 mg)术后6小时开始给药,与伊诺肝素(40 mg)术前一天晚上给药相比,在预防总的VTE方面前者的效果更好(P<0.001),但症状性事件相差不大。在随后的一项研究中,将利伐沙班的预防期限延长到35天,发现比伊诺肝素预防10-14天在控制总的VTE和症状性事件方面均更有效(P<0.0001)[27]。表4 比较全髋置换术后伊诺肝素与其他新型抗凝药物预防效果的随机性临床试验进行全膝关节置换的患者,应用口服利伐沙班(10 mg,每天一次)在减少总的VTE方面比伊诺肝素(40 mg,每天一次)[28]。在随后的一项研究中,对利伐沙班(10 mg,每天一次)和伊诺肝素(30 mg,每12小时一次)进行了比较,利伐沙班组(6.9%,67/965例患者)VTE和死亡总的发生率明显低于(P=0.0118)伊诺肝素组(10.1%,97/959例患者)[29](其他相关的结果见表3)。应用利伐沙班时主要的争论点在于首次给药的时间。在这4项研究中,首次给药时间为术后6-8小时,然而,术后次日给药可能更安全,尤其这样对症状性事件应该没有明显的影响。在最近的一项回顾性研究中,全膝置换术后利伐沙班组再手术率比LMWH更高[30]。阿哌沙班阿哌沙班是一种特异性的因子Xa抑制剂,目前有三项独立的多中心随机性临床试验将其与伊诺肝素的效果进行比较[31-33]。在一项包括5407例全髋关节置换的研究中,阿哌沙班(2.5 mg,口服,每天两次)与伊诺肝素(40 mg,每24小时一次)相比,可明显降低总的VTE和死亡率(P<0.001)。阿哌沙班在每147例患者中可避免一次严重的VTE事件,且不会增加出血的风险[31]。有两项全膝关节置换的随机性临床试验对阿哌沙班和伊诺肝素进行了比较[32,33](表3)。有研究比较阿哌沙班(2.5 mg,口服,每天两次)和伊诺肝素(30 mg,每12小时一次),两组总的DVT发生率都很低,非劣标准(noninferiority criteria)为不发生明显影响效果的事件,包括仍和VTE事件和各种原因导致的死亡(表3)。然而,阿哌沙班组出血率明显更低(P=0.05)[32]。在随后的一项随机性试验中,也显示阿哌沙班(2.5 mg,口服,每天两次)并不比伊诺肝素(40 mg,每24小时一次)差,阿哌沙班组总的VTE和死亡率均比伊诺肝素组更低(P<0.0001)[33]。在主要的出血事件和临床相关但非主要的出血事件方面均没有明显的差异(表3)。从这两项研究结果的比较来看,伊诺肝素有两种不同的给药剂量,阿哌沙班的效果优于40 mg伊诺肝素,但相比30 mg每天两次并没有明显的优势。达比加群达比加群酯是一种口服的直接凝血因子抑制剂,PDA已批准其用于预防卒中和房颤,但不是预防VTE。共有4项全关节置换的随机性临床试验评价两种不同剂量达比加群(220 mg和150 mg)的效果,均为每日一次,并与伊诺肝素进行对比[34-37](表3和4)。在一项双盲研究中,3494例全髋关节置换的患者,200 mg和150 mg的疗效都不比伊诺肝素(每天40 mg)差[34]。随后有一项全髋关节置换的随机性临床试验,口服达比加群(220 mg,每日一次)与伊诺肝素(40 mg,每天一次)进行比较,两组总的VTE和死亡率均相似(7.7%:8.8%),达比加群并没有明显的优势[35]。在一项全膝关节置换的随机性研究中,两种剂量的达比加群均不次于伊诺肝素(40 mg)的疗效,但是两种剂量与伊诺肝素相比都没有明显的优势[36]。在全膝关节置换的第2项研究中,两种剂量的达比加群都与伊诺肝素(30 mg,每天两次)进行比较,达比加群的给药方案没有显示出非劣(noninferiority)。此外,三组之间较大的出血性事件均没有明显的差异[37]。根据这4项随机性临床试验,ACCP指南制定小组的结论认为达比加群与LMWH有类似的效果,出血相关的风险也相当。机械性预防措施间歇性充气加压装置最近,全髋和全膝关节置换术后应用间歇性充气加压装置越来越普遍。这一装置最大的优势在于没有出血的风险。而已往,间歇性充气加压装置的使用受到限制,最主要的原因是出院后这一预防措施不得不停止,这种情况目前已经有所改观。最近研制出的便携式装置可在出院以后继续提供机械性预防。患者对间歇性充气加压装置的顺应性也是一个问题,不过有了这种新型的装置,外科医生可以决定间隔多久患者便可使用一次。确定全关节置换术后机械加压装置的预防效果比较困难,因为评价这些装置的研究多是在单一研究中心进行小样本的随机性试验,临床试验的质量通常存在一些问题,主要包括患者随机、没采用盲法以及II型错误敏感度等方面[1,38-47]。大约20多年前,有3项全髋关节置换的小样本随机对照试验,结果显示在控制近端血栓形成方面华法林比充气加压长靴更有效[38-40]。根据这3项研究,有一种观点认为间歇性充气加压装置不应该单独用于全髋关节置换术后预防血栓形成[1]。然而,在后来的一项单中心随机对照研究中,比较了间歇性足底加压装置与LMWH预防全髋关节置换术后血栓形成的效果,足部充气泵组(18%,24/136例患者)和伊诺肝素组(13%,18/138例患者)DVT的发生率类似[48]。全膝置换术后机械加压装置的预防效果有多项小样本随机对照研究进行过研究。大约在20-30年前,有4项相关的研究显示,充气加压长靴可使总的风险下降56%,但仅仅分析了110例患者[41-44]。在另外4项研究间歇性足底加压装置的小样本随机性临床试验(172例)中,间歇性足底加压装置是总的风险下降约37%[1,8,45-47]。最近有研究评价全关节置换术后间歇性充气加压装置联合LMWH与单纯LMWH的预防效果,结果显示联合LMWH与机械加压装置在减少总的DVT发生率方面效果更好,但症状性事件的发生率没有明显差异(表5)[49-51]。然而,该研究不仅纳入了全髋关节置换的患者,还纳入了全膝关节置换的患者,并且该研究没有对症状性事件的差异分别进行观察[49-51]。表5 全膝关节置换术后药物预防联合与不联合机械预防对VTE以及主要出血事件发生率的临床试验最近,一项多中心随机性临床试验对全髋关节置换术后便携式加压装置与LMWH的效果进行了比较[52]。该装置可在行走时以及出院后继续使用。61%的患者除应用该装置以外还服用了阿司匹林进行预防。便携式加压装置组(10/197例)和LMWH组(10/192例)总的PE以及症状性DVT的发生率均为5%(P=0.953)。然而,便携式加压装置组(0%)与LMWH组(6%)在出血事件的发生率上却有明显的差异(P=0.0004)。虽然从这些数据来看似乎很有前景,该研究最主要的局限在于其重点是评价出血率的差异,而不是症状性事件的发生率。全关节置换术后便携式加压装置的预防效果仍有必要进行深入的研究。手术管理改进计划指南显然,新版的ACCP和AAOS指南允许骨科医生在确定预防方案是有很多种选择。然而,在美国执业的骨科医生必须清楚,针对VTE预防指南的手术管理改进计划(Surgical Care Improvement Project, SCIP)通常用于评价全关节置换患者住院治疗的质量[53]。目前,LMWH、华法林、磺达肝素和利伐沙班无论对于全髋关节置换还是全膝关节置换术后的预防都是不错的选择。根据指南,全膝关节置换的患者可以单纯只用机械装置进行预防。全髋关节置换术后可选择阿司匹林联合机械装置,由于对该药物出血事件相关的考虑,外科医生必须做好记录。将来SCIP指南也可能做出调整以适应新版的ACCP和AAOS指南。总而言之,全关节置换术后VTE的预防由于与症状性和致命性PE等密切相关,这一话题是骨科医生非常关切的。全球范围内全关节置换手术的数量仍在不断增长,对于接受这一手术的患者而言,安全性似乎也越来越好。因此,选用安全有效的预防措施非常重要。在过去的十余年中,症状性的血栓事件和出血事件有了明显的下降。虽然预防的效果很重要,但也不应该对患者进行过度抗凝,因为出血会对最终的结果产生明显的负面影响。为了选择最佳的预防方案,仍有必要进行相关随机性临床试验以评价症状性事件明确出血相关的指标。需要建立有效的风险分层机制,以便患者接受合适的预防方案。参考文献(见原文,可点击页面下方的“下载原文”免费下载)编辑: orthop001
僵直膝关节的早期可以在适当的镇痛措施下,以强化的康复训练为主,包括主动与被动的活动度训练,CPM是很有效的康复措施。对于屈曲挛缩的患者可用沙袋压直膝关节,必要时用夹板将膝关节固定在伸直位。全膝置换术后4 ~8周,如果还处于僵硬状态,则单纯的康复训练很难奏效,需要在麻醉下进行手法松解,在手法松解过程中要小心假体周围骨折及髌腱撕脱。 术后3个月以上的患者。康复训练及手法松解已经不能解决问题,可行手术松解,前提是假体大小合适,位置正常,力线正常,稳定性好,排除感染。手术松解又分为关节镜下松解和切开松解,关节镜下松解术可切除增生纤维组织,但手术器械容易划伤髌骨假体表面,不推荐使用,并且还常需要与手法松解结合使用,切开松解可以彻底切除增生的纤维组织,也可以结合四头肌腱成型手术进行,以改善活动范围,切开松解的过程中要注意有无多余的骨刺或骨水泥残留,骨刺以及残留骨水泥对软组织造成刺激,增加关节囊的张力,使得关节不能完全伸直,也阻止关节最大限度的屈曲。全膝置换术后僵硬松解手术推荐使用髌旁内侧正中切口,此切口容易处理股四头肌肌腱和胫骨结节处的截骨,处理膝关节的各个部位都比较容易。术中经常需要松解的部位是髌上囊、内外侧间室、髌腱周围脂肪垫。如果术中松解上述部位后,伸肌装置过紧膝关节屈曲仍困难:甚至因为伸肌装置过紧而无法完成上述部位的松解,则建议行股四头肌肌腱成形术或者胫骨结节截骨术,股四头肌成形手术操作较易,可以适当延长股四头肌,多数情况下可以显露够充分,但此手术会降低股四头肌力量,术后需要保护膝关节,防止髌骨坏死的风险,因此多在在胫骨结节骨质不好的情况下应用。胫骨结节截骨术能使得手术暴露更广泛,且保留了脂肪垫的血供,术后骨与骨之间愈合快且可靠。可以上下移动髌腱止点。
“医生,我的膝盖痛,还肿,给我些止痛药吧,能下楼买菜就行。”一位老太太在看我的门诊时,手捂着膝关节,愁眉苦脸的跟我央求。经过检查和拍片,老太太患的是膝关节骨关节病,虽然还不到70岁,但已经很严重了。 其实,在骨科临床,膝关节骨关节病的患者很多,绝大多数是由于人体关节衰老而导致。就好比人上了年纪皮肤会出现老年斑一样,老年人膝关节衰老、长“骨刺”、疼痛、肿胀也很常见,只不过许多患膝关节骨关节病患者的老年生活很痛苦。 骨性关节病是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节疾病,膝关节是骨关节炎最常见受累的外周关节。这种病的主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。早期表现为行走久了关节处酸痛不适,休息后会减轻,坐下突然起身时有关节吃不住劲的感觉,可导致关节剧痛。如果同时合并髌股关节损伤,上下楼梯疼痛会加重。随着病情进展会出现行走距离逐渐缩短,疼痛时间逐渐延长,直至发展到休息时疼痛也不停止,疼痛的性质可由酸痛发展到刺痛,重者致行走困难或跛行。 在治疗方面,根据膝关节骨关节病的不同阶段,分为不同治疗方法。包括:休息、理疗、服药、注射、关节镜、关节置换等。医生会根据患者的病程采取个性化治疗。
骨性關節炎摘要:骨性關節炎是一種局部性的關節軟骨退化病變,非到最後關頭不會建議手術,所以現在對骨性關節炎治療目標都以止痛、改善關節功能為主,非藥物治療較無副作用,包括中醫的針灸、推拿、薰蒸、水療、物理治療、復健等等,針灸治療主穴取患側犢鼻、膝眼、陽陵泉、足三里、鶴頂,輔穴取患側陰陵泉、梁丘、血海、阿是穴,以溫針治療,得氣後行補法;中藥薰蒸藥物多為袪風除濕、活血去瘀、辛香透竄,藉由熱力將藥效透裏,促進局部溫度升高,血管擴張、血液循環加速,消除瘀積物,解除膝關節肌肉痙攣,達到治療效果;生活保健鼓勵運動,衛教解除患者心理壓力,並且患者要留意生活注意事項,讓骨關節炎患者擁有好的生活品質。關鍵字:骨性關節炎、Osteoarthritis、OA一、前言骨性關節炎(Osteoarthritis, OA)是一種局部性的關節軟骨退化病變,原發性的原因不明,次發性原因包括衰老、勞損、外傷、遺傳、過去的運動傷害、骨骼先天異常、體重過重、缺乏維生素D、關節局部缺氧、不良代謝物質沉積在關節處等,造成骨質流失、軟骨糜爛、關節邊緣產生贅生物造成關節畸形,使原本光滑的軟骨表面變得粗糙不平,關節面平滑,關節活動才能順暢,否則在活動時不平的關節磨擦造成疼痛;多發生於負重的膝關節,發生率會隨年齡升高,目前只有外科手術能根治,以人工關節取而代之,一般人工關節壽命約15-20年,非到最後關頭不會建議手術,所以現在對骨性關節炎治療目標都以止痛、改善關節功能為主,其中又以非藥物治療較無副作用,廣為患者接受。二、治療的選擇與優缺點骨關節炎的嚴重程序不一,選擇治療時建議評估骨性關節炎嚴重指數(ISOA)與Kellgren-Lawrance(K-L)X光分級(1),K-L分級為I、II、III級且ISOA小於14者,應選擇非手術治療或關節鏡治療;K-L分級為III級且ISOA大於等於14者,人工關節是唯一治療法。西藥治療一般多用非類固醇消炎藥(NSAID),例如阿斯匹靈、普拿疼、Acetaminophen這類藥物,急性期時會增加一些類固醇藥物來加速消炎、消腫,服用這些藥物時要注意腸胃系統的傷害,Todd研究指出藥物治療有效率只有三分之一(2),有30%可以減輕疼痛,15%可以改善功能,而非藥物治療範圍廣,包括中醫的針灸、推拿、薰蒸、水療、物理治療、復健等等,無副作用、在治療一個月後即有明顯療效,所以非藥物治療日漸受到重視。三、針灸治療明楊繼洲著《針灸大成》中一首玉龍歌:「髖骨能醫兩腿痛,膝頭紅腫不能行,必針膝眼膝關穴,功效須臾病不生。」治療骨關節炎主穴取患側犢鼻、膝眼、陽陵泉、足三里、鶴頂,輔穴取患側陰陵泉、梁丘、血海、阿是穴,輔穴依患側膝腫、壓痛情況酌用,以溫針治療,得氣後行補法,留針30分鐘出針,隔日一次,十次為一個療程;因有研究認為(3)關節炎與局部的缺氧有關,故輔助使用穴位注氧療法,主穴膝眼,輔穴內膝眼、阿是穴,每穴注入醫用氧氣20-30ml,注意勿將氧氣注入血管內,每周一次,一個療程(溫針十次,注氧三次),據施孝文的研究結果其療效極高(4)。針灸治療骨關節炎的機理主要有以下幾個方面(5):1.針灸有鎮痛作用。2.針灸能改善神經根周圍的微循環,消除炎性介質,緩解肌肉痙攣。3.提高身體防禦能力,調理炎症,抑制炎症對身體的損傷。四、薰蒸治療骨關節炎中醫屬「痹症」範疇,中藥薰蒸促進局部溫度升高,血管擴張、血液循環加速,消除瘀積物,解除膝關節肌肉痙攣,消除炎症水腫,關節內壓降低,藥物多為袪風除濕、活血去瘀、辛香透竄,藉由熱力將藥效透裏,達到治療效果。骨關節炎的薰蒸治療有兩種方式,一種為濕熱噴霧(6),另一種為先薰洗後敷藥包(7),濕熱噴霧艙噴薰藥液,每天兩次,每次20-30分鐘,十天為一個療程,三個療程有效率為92.3%;藥材放入布袋中泡入兩公升的水中2小時,煮沸後文火煮10分鐘,將藥液倒入盆中,運用蒸氣薰患肢,布袋擠乾,敷於患部,每次使用40-60分鐘,每天兩次,每劑藥可以反覆加熱使用兩天,三個療程後療效極高。藥方1:荊芥、防風、紅花、木鱉子、蘇木、川椒、乳香、沒藥各10g,五加皮、海桐皮、白蘚皮、伸筋草、艾葉各30g,卷柏15g、甘草3g。藥方2:川烏、草烏、牛膝、威靈仙、海桐皮、蘇木、薑黃、乳香、沒藥、當歸、紅花、白芷各10g,伸筋草、透骨草各15g。五、推拿治療(8) (9)中醫傷科的手法是矯正關節的角度,通常輕度的疼痛或退化,經過調整回正常角度,膝關節的受力面可恢復正常,關節軟骨減少磨損,症狀立即改善,用於中、重度的膝關節退化,也可以明顯減輕關節疼痛。1.鬆解法:患者平臥,治療者用姆指腹依序按揉患者膝髕骨上、下、內、外側的軟組織,在壓痛處重點按揉,約10分鐘。2.揉骨突法:患者平臥,治療者兩手姆、食、中指固定患者髕骨,依次向上、下、內、外及內上、內下方向推動髕骨數次,對移動有阻力的方向要重點推揉,然後將手掌輕壓髕骨作環形揉動,使髕骨在股骨髁軟骨面上磨擦,約10分鐘。3.點壓法:患者仰臥,治療者位其患側,揉按血海、梁丘穴及髕骨周圍;用姆指按摩內外膝眼、膝關節兩側用擦法,屈伸活動膝關節並用中指尖頂壓委中穴,力量由輕到重,最後用掌心環揉髕骨,約10分鐘。4.扳膝法:患者俯臥,治療者一手擋住患者膝膕窩部,一手握住踝關節,輔助患肢膝關節被動伸直和屈出,反復數次,逐漸加大膝關節伸屈度數,約5分鐘。5.抱膝法:患者仰臥,治療者雙手置於膝關節內外側,抱著團揉或一上一下,揉擦並配合膝關節屈伸運動,約10分鐘。推拿按摩手法要較柔,採用輕刺激比較能達到效果,若刺激過強反而造成發炎的現象;推拿治療後,可用青草藥膏以麻油、酒為溶劑攪拌成黏稠狀,取棉布一塊將藥膏平均攤勻,厚度0.3公分,局部敷貼每12個小時換一塊藥布,可達到消腫消炎的效果。六、物理治療水療許多物理治療都是以減輕關節疼痛、放鬆肌肉為主要目標,如利用水中人體的重量只有陸地的1/8 (10)發展關節炎的水療(hydrotherapy),藉由在水中可以減輕肌肉負擔、改善關節功能,Nguyeny在1993年研究SPA應用治療腰椎及膝、髖關節炎(11),經3-24週後,治療組患者的疼痛和功能損害減輕,生活品質得到改善,證明SPA的療效。沙療最近大陸新疆正發展沙療,沙療是用一定溫度的熱沙埋蓋身體,不少國家將其用於治療風濕類疾病,證實確有療效,但有關的研究較少,目前認為是沙的表面熱(Superficial heat)增強關節膠原質的彈性,減輕肌肉的痙攣,對於關節炎、關節病變都有不錯的療效。強膝操(12)可以增強肌力,防止肌肉萎縮,有利膝關節炎的復健。1.摩腿:雙手手掌緊貼腿部內外側,由下往上推摩腿部20次。2.揉膝:雙手姆指延膝蓋骨由下而上揉擦,共20圈。3.點穴:揉按小腿的陽陵泉、陰陵泉,大腿的陽關、膝上、陰谷,各3分鐘。4.收縮運動:利用骨四頭肌的收縮力量,將膝蓋骨用力緊縮再放鬆,關節都不動,每次收縮2秒、放鬆2秒,共做40次。5.關節運動:膝關節要極限的屈曲與伸展,一共20次。6.放鬆肌肉:雙手握鬆拳,由下而上叩打小腿與大腿的肌肉,使肌肉放鬆。七、生活保健只要生活中多注意下列這些事項,可以降低關節受限程度,還有減輕痛苦,其實骨性關節炎患者仍然可以保有良好的生活品質。促進運動根據骨關節炎的發病可能原因來建議患者如何做日常生活關節的保健,第一個如果體重超過標準者,建議減重才能使關節負荷變輕,而運動就是最好的減重方式;運動需要根據患者身體狀況各別建議,一般從最簡易輕鬆的輕度運動開始做起,如走路、游泳、水中慢步等等,透過運動可以增強關節周圍軟組織的韌性,使骨關節炎症狀減輕(13)。照護心理心理調整對於長年罹患骨關節炎的患者非常重要(12),因多數患者長期疼痛伴隨活動力受限,以及對於疾病未來一片茫然,造成心理、精神負擔加大,容易出現焦慮、恐懼、壓抑、倦怠、退縮,所以要給予患者與疾病相關的知識,以及預後情況,讓患者心中有底、能夠有心理準備,也幫助患者解除心理壓力。生活注意事項1.關節勿長期負重。2.注重關節防潮保暖,多曬太陽。3.避免關節損傷。4.使用護膝。
假体周围感染是关节置换术后的一项灾难性并发症,但到目前为止,对于假体周围的早期诊断尚缺乏一项公认的检查标准。最近,通过血白细胞计数及其分类用于关节假体周围感染的检测经常见诸报道。但这一检查方法的准确性如何,尚不明确。近日,美国托马斯杰佛逊大学医院罗斯曼骨科研究所的Benjamin Zmistowski, BS等对此相关问题进行了一项临床研究,并在J Arthroplasty杂志上发表了其研究论文。2002年1月至2009年11月间150例接受关节置换的患者纳入该研究,患者的平均年龄为94.5岁,其中男性62例,女性88例。研究中对患者的关节液和血清白细胞计数进行检测。符合以下5项中的3项即诊断为感染:1.抽刺液菌培养阳性;2.术中组织菌培养阳性;3.化脓;4.红细胞降沉率>30mm/h或血清C-反应蛋白>1mg/h。根据这一诊断标准,共有73例诊断为感染,感染率为48.7%(73/150)。采用手工方式对患者关节液和血清中的白细胞进行分类计数,并计算各类型细胞的百分比,尤其是嗜中性粒细胞的计数及其百分比。通过关节液及血清白细胞的分类计数情况对患者的关节假体周围感染情况进行预测分析,并进行关节液与血清白细胞分类计数之间的Pearson相关分析。通过接收器工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线下面积(area under the curve,AUC)评估相关变量的预测能力,AUC>0.8表示该变量的具有强预测力。研究结果显示,关节液与血清白细胞总体计数之间具有较弱的相关性(R = 0.28; P = 0.001),具体各类白细胞之间的相关性分析结果见表1。ROC曲线数据分析结果见表2。AUC>0.8的变量包括关节液白细胞计数、嗜中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比,单核细胞百分比,关节液与血清的嗜中性粒细胞总体百分比,其具体AUC计算结果见表3。关节液总体白细胞计数>3,000/μl以及关节液嗜中性粒细胞>2950/μl两项因素预测关节假体周围感染的准确性最高,准确度分别93%和95%。表1.血清与关节炎各类型白细胞之间的相关性表2.各类型白细胞ROC-AUC计算结果表3.各预测变量界值的准确度分析结果根据数据数据结果,作者认为,本研究数据有助于临床医生更为深入的了解关节假体周围感染患者的机体免疫反应,这类患者的关节液白细胞分类计数水平会明显升高,但血清白细胞计数水平可能会升高并不显著,因此,单纯的血清白细胞计数不能为关节假体周围感染提供有用的信息,而通过分析血清和关节炎白细胞计数之间的相关性有利于感染的诊断。Periprosthetic Joint Infection Diagnosis A Complete Understanding of White Blood Cell Count and Differential
众所周知,手术侧膝关节术前的功能状况是影响膝关节置换术后患者功能疗效的重要因素之一,但对侧膝关节的功能状况及疼痛水平对手术侧膝关节置换术后功能的影响尚少有研究报道。最近,美国马萨诸塞州波士顿大学医院的杰西卡麦克斯韦医生等在J Bone Joint Surg Am上发表了一篇多中心临床研究论文,考察了术前对侧膝关节功能状况对术侧膝关节置换术后功能水平的影响。该研究的证据级别为预后性研究II级。该研究中共涉及膝关节置换患者271例,其中86%的病例为白种人,72%的病例为女性,平均年龄为67岁。于膝关节置换术前采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC)疼痛量表(该评分共分为四级:0分;1-4分;5-9分;10-20分)评估手术对侧膝关节的疼痛程度,术后6个月采用患者可接受症状状况评价工具(Patient Acceptable Symptom State, PASS)和基于步行速度的临床功能状态确定患者手术侧膝关节的功能水平。采用Poisson回归分析评估对侧膝关节疼痛程度与术侧膝关节功能之间的关系。图1.研究设计流程表1.研究样本的人口统计学及临床资料经PASS评分发现,所有264例患者中72例(27%)未达到评估阈值,证实为术后功能差,250例接受步行速度评估的患者中76例(30%)的步行速度较慢。随着对侧膝关节术前疼痛水平升高,术侧膝关节术后功能差患者的比例稳步增加(PASS 评分分析:p <0.0001;步行速度分析:p = 0.04)。相比术前对侧膝关节无疼痛的患者,对侧膝关节疼痛程度高分患者其关节置换术后主观功能评价差的风险增加至4.1倍(95% 可信区间:1.5 -11.5)。相比单侧膝关节置换病例,双膝置换患者很少主观评价其功能效果较差。该研究结果表明,手术对侧膝关节的术前疼痛状况与患者术后的主观功能评价结果表现出强相关性,因此作者认为,手术对侧膝关节的术前疼痛程度可能是评定患者功能预后的一项有效指标,或可用于决定围手术期干预措施的实施。表2.基于膝关节置换侧别患者术后功能差所占比例情况表3.对侧膝关节疼痛程度与术侧膝关节功能之间的关系图2.基于术前对侧膝关节疼痛程度,关节置换术后功能差患者所占比例情况。条图中y轴为功能差患者所占的百分比例,x轴为术前对侧膝关节的疼痛评分级别。黑条表示未达到PASS评分阈值的患者比例(p <0.0001),纹条表示步行速度慢患者所占比例(p = 0.04)。The Influence of the Contralateral Knee Prior to Knee Arthroplasty on Post-Arthroplasty Function: The Multicenter Osteoarthritis Study
全髋关节置换术在临床的应用中,其死亡率一直较低,有文献报道,全髋关节置换术后早期死亡率低于1%。但近些年,随着全髋置换术人群平均年龄增大和内科疾病增多,有学者认为其死亡率已经有所上升。据估计,在2020年,美国全年行全髋置换术的人群将突破50万,鉴于接受手术治疗的患者人群基数庞大,较低死亡率所造成的死亡人数也将直线上升,因此,有必要进一步明确全髋置换术患者术后早期死亡率的相关危险因素,近期有美国学者就全髋置换术后早期患者死亡的相关危险因素进行了研究分析,相关论文发表于JOA上。研究者在文章中回答了以下问题:1.评估全髋置换术后患者早期(90天内)死亡率;2.明确术后早期死亡的病因;3.确定全髋置换术后早期死亡新的危险因素。研究者收集2000年5月1日至2006年7月1日间行全髋置换术治疗的患者数据,通过美国国家CDC死亡数据库中检索全髋置换术后90天内死亡的患者数据,共38例(图1),按照死亡患者的手术医生和手术日期以1:3比例匹配对照组,共收集152例患者人口统计学(表1),内科疾病史,术前、术后实验室检查结果,麻醉记录等相关数据(表2),进行组间比较,借以明确相关危险因素。图1:THA术后死亡病因分析。CV,心血管,PE,肺栓塞,Respiratory,呼吸系统,Other,其他表1:研究人口统计学变量表2:早期死亡围手术期相关危险因素研究结果显示:总体90天内死亡率为0.46%(38/8261),其中,心肌梗死占早期死亡患者的26%(10/38),占据最大比重,如表3所示;致死性肺栓塞发生率为0.048%(4/8261),THA术后平均死亡时间40.5天(0-85天),所有死亡患者只有两例行尸检。表3:各种疾病死亡病例,天数单因素方差分析显示早期死亡危险因素为:人口统计学危险因素包括高龄,ASA评分>3分,Charlson指数>3,全麻手术,有健康保险;围手术期危险因素包括长住院周期,术前及术后血糖水平升高(>126mg/DL)、血肌酐水平升高(>1.2mg/Dl),术后心肌酶谱升高,新发房颤,术前存在贫血(男Hb<12.5,女Hb<14,注1),既往冠心病事件,周围血管病,痴呆等。而包括吸烟,性别,种族,手术方式,是否使用骨水泥及术前是否合并糖尿病及肾脏病等均不是早期死亡的危险因素,如表2所示。多因素方差分析显示,Charlson指数>3,术前存在周围血管疾病,术后血糖升高,术后心脏指标异常等是早期死亡的独立危险因素。如表4所示。表4:早期死亡率相关危险因素的多因素方差分析研究者在讨论中分析:1,本研究确认,即使随着老年人口的增多和合并内科疾病的情况的增加,目前全髋关节置换术的术后早期死亡率仍处于较低水平,总体发病率仅约0.46%。2,致死性心肌梗死占据较多死亡比例,并且研究中发现,较多的心血管事件如CAD,PVD,ASA评分>3分,Charlson指数>3,术后Troponin水平升高,术后新发房颤等情况可以导致患者术后死亡风险增高,提示临床工作者术前对患者心血管功能评估非常重要,良好的术前评估可以有效的降低术后死亡风险。3,本研究再次确认,围手术期的血糖水平升高是患者术后发生早期死亡的独立危险因素,但有意思的是,本研究中并未发现糖尿病和早期死亡风险相关,研究者分析,在术前血糖水平升高的13例患者中只有两例患者确诊为糖尿病,鉴于如此高比例的血糖异常,有些潜在糖尿病患者可能并没有检测出来。4,毫无疑问,年老,术前存在贫血,住院周期较长,既往有痴呆病史,麻醉只能选择全麻的患者,其术后死亡风险增高,对这些患者,术前需要充分告知。5,本研究中发现对照组BMI要显著高于死亡组,这和既往的研究结论矛盾,研究者分析,BMI较低可能代表了营养状况不良,相对的死亡率就高。6,吸烟患者在本研究中并未发现组间有显著差异,结合既往的大量文献报道,研究者认为可能是因为在患者术前术后短暂几天内戒烟,记录吸烟史时患者选择否定答案。研究者最后对研究问题进行了总结:术后90天内总体死亡率较低,仅约0.5%。心肌梗死是THA术后90天内最常见的死亡原因。Charlson指数>3,术前存在周围血管疾病,术后血糖升高,术后心脏异常等是早期死亡的独立危险因素。注1:原文中对贫血的定义是Hb<12.5,女Hb<14,没有标注单位,按照常规来说应该是g/DL,这个好像和日常我们对于贫血的定义有所不同。Risk factors for early mortality following modern total hip arthroplasty
要点:1. 术前计划极为必要,以便明确解剖变异、选择手术入路及暴露范围、确定合适的假体型号。2. 年轻患者表面置换的长期疗效和安全系数存在疑问。3. 鉴于目前的证据,年轻患者行金对金关节置换存在疑问。4. 尽管长期结果支持选用金对聚乙烯摩擦界面,理想的摩擦界面尚未明确。简介及病因学:发育性髋关节发育不良(DDH)主要表现为继发于髋关节高位或低位脱位而引起的髋关节发育异常。病理改变主要为髋臼纤维环扁平或翻转、股骨头骨化中心发育异常、髋臼倾角增大、股骨头覆盖下降等。超声检查往往可以用于早期诊断,以利于早期治疗和改善预后。单纯使用“dysplasia(发育不良)”并不能完整表达出此疾病所有的病理改变,因此一些人开始主张使用“congenital hip disease(先天性髋关节疾病)”。而本文所采用的“developmental dysplasia of the hip(DDH, 发育性髋关节发育不良)”是目前应用最广的术语,但此术语并未体现出 “congenital(先天性)”的特点。发病率:目前,每1000例新生儿中约有1-2例存在髋关节脱位,但是约有15-20例存在髋关节不稳。因此大多数新生儿髋关节不稳在最初的几周内可自行解决,无需任何治疗。DDH发病率受种族和地理条件影响,如斯堪的纳维亚北部此病发病率较高。DDH极大地增加了骨科医生的工作量,Lloyd-Roberts等报道认为三分之一的髋关节骨性关节炎是有DDH引起的髋臼后倾造成的。Wroblewski注意到因DDH造成的髋关节骨性关节炎一个常见特征为髋臼盂唇内翻。诊断:成人DDH主要表现为腹股沟区疼痛,活动后疼痛加重。年轻患者也可表现为髋关节外侧疼痛,患肢翘二郎腿及拉伸髋外展肌时疼痛加重。盂唇撕裂或软骨病理改变时可表现为髋关节交锁(locking)、粘滞感(catching)或无力感(giving way)。当髂腰肌跨过股骨头前方未被覆盖的区域时可产生无痛性髋关节弹响。如无明显的半脱位及继发性骨性关节炎表现,髋关节活动范围往往可以保留。年轻患者往往因股骨过度前倾而表现为髋关节内旋活动范围增大,而内旋活动范围减小则往往暗示着发生继发性骨性骨节炎。采用碰撞试验(屈髋,内旋,内收髋关节)对于检测盂唇病理性改变或盂唇与股骨头颈交界处撞击有较高的敏感性。髋关节查体时伸直,外展,外旋髋关节可检测髋关节不稳。通过临床及X线片精确测量出每一例患者的下肢长度并检查下肢血管神经状况都至关重要。必要的影像学检查包括髋关节侧位及站立时骨盆正位片,并测量Tnnis角及侧位CE角(图1 A)。侧位CE角>25°表示髋关节发育正常,20°-25°为边界正常,<20°为发育异常。关于骨性关节炎和DDH的关系Murphy认为,中到重度DDH(CE角<15°)的患者在70岁之后均会发生骨性关节炎。Tnnis角主要用于测量臼顶负重区域的倾斜程度(<10°为正常,图1B)。正位像CE角同侧位CE角测量方法类似,正常情况下应在20°-25°之间或在骨盆假斜位片大于25°,正位CE角小于20°表示髋臼前方股骨头覆盖不全。CT对于髋臼截骨治疗DDH作用有限,MRI对于诊断因盂唇撕裂或软骨损伤引起的髋部症状有效,这些损伤在X现检查中往往无结构性异常。对于怀疑存在髋关节关节内病变但影像学异常不明显时可考虑行髋关节镜检查。图1A,正位CE角;1B,正位Tnnis角分型尽管DDH分型种类较多,但以Hartofilakidis分型及Crowe分型最为常见(表1)。表1:Hartofilakidis分型及Crowe分型Hartofilakidis分型等根据股骨头脱位的程度将DDH分为3型:髋关节发育不良(A型,图2A),低位髋关节脱位(B型,图2B),高位髋关节脱位(C型,图2C)。Crowe分型通过两种方法对髋关节发育不良进行量化。一种是通过比较股骨头上移程度分型(I型,上移程度<50%,II型,上移50%到74%,III型,上移75% 到100%,IV,上移>100%),一种是通过泪滴线-头颈交接线间距与坐骨结节线-髂骨翼顶点线间距比值分型(I型,比值<0.10,II型,比值为0.10-0.15,III型比值为0.16-0.20,IV型,比值>0.20,图3)。图2A,髋关节发育不良;图2B,低位髋关节脱位:图2C,高位髋关节脱位。图3.Crowe分型两种分型均可靠且可重复。在一项研究中,三位工作于不同组织的经验丰富的医生分别对145例DDH患者进行Crowe分型和Hartofilakidis分型,两种分型的观察者间误差Kappa值分别为0.90-0.92和0.85-0.93。同样,两种分型的观察者自身误差的也相似。但是Crowe分型存在着需要全骨盆平片、头颈交界位置各异、股骨头近端移位判断的主观性等缺点影响其准确性。同样,在运用Hartofilakidis分型时也存在着判断边界性异常困难的缺点,这种分型可以在术前洞悉术中可能遇到的解剖结构异常。两种分型分别从不同角度对DDH进行分型,Crowe分型为定量分型,Hartofilakidis分型为定性分型,两者都可用在临床及研究中。治疗方式非手术治疗主要包括服用非甾体类抗炎药物、配合理疗、合理功能锻炼、宣教等。1. 保髋手术尽管本综述主要介绍关节置换治疗,但髋臼周围截骨及股骨截骨对于软骨损伤轻微的患者仍可考虑。即使存在一定程度的骨性关节炎表现,髋臼周围截骨并重建正常髋臼的对线也可在数年内缓解症状。某报道显示在T?nnis 3度及4度骨性关节炎患者中获得了有益的临床结果,软骨间隙也获得了更大的改善。但髋臼周围截骨需要极长的学习曲线,有报道显示临床并发症率高达15%,有证据显示髋臼周围截骨适用于年龄<30岁且头臼匹配优、良的患者。髋臼周围截骨术后全髋关节置换是可行的。Parvizi等对此类关节置换病例进行分析,结果显示全髋关节置换术后所有患者疼痛均明显减轻,且安装髋臼假体后髋臼骨量良好,但作者同时指出41髋中有23例髋臼假体术后有后倾倾向。2. 关节置换2.1 术前计划术前计划对于明确手术技术及手术入路、评估骨量、明确假体位置及型号等都十分必要。选用高质量带有比例的X线片以明确假体的型号及假体的位置,以上步骤可以通过传统的模版或电子模版进行。术前需明确股骨近段截骨入路、方式及长度;选择何种假体类型及型号;是否植骨(自体骨、同种异体骨、或骨移植替代物);肢体延长(>3cm)后进行唤醒实验可行性。2.2 手术入路采用大转子截骨或滑移截骨可以有效的暴露髋关节上方区域并可通过下移大转子重建外展肌力。注意在近端截骨过程中使用冲洗以防止热坏死的发生。我们通常采用钢丝环扎技术固定截骨骨块,并使用自体骨植骨尤其是骨块远端。术中尽可能的避免大范围剥离骨块上的软组织以免发生缺血性坏死。使用改良滑移截骨可完整保留外旋肌群及后侧关节囊,并通过保留完整的股外侧肌—大转子截骨骨块—髋外展肌结构以减少脱位的风险。如果操作得当,大转子截骨可以在原来截骨平面重复进行且效果良好。后侧入路在较轻的DDH病例中也较为常用,同时如果短外旋肌群能获得良好的重建则髋关节脱位的风险与采用经臀肌入路或大转子截骨入路的风险相当。如需要进行转子下短缩去旋转截骨时,同时采用大转子截骨会影响股骨近端袖套的完整进而影响假体柄的稳定性。而且,采用转子下去旋转截骨允许在插入股骨假体时对股骨近端后侧区域进行纠正进而增加转子下截骨的稳定性。对于严重的DDH患者,采用S-P入路可以有效暴露关节,但据报道显示采用此入路有较高的股神经麻痹的风险。尽管髂股入路亦可获得良好的暴露,但因需要大面积剥离髋周肌肉,因此与其他入路相比并无明显优势。大面积剥离髂骨翼的肌肉至髋关节中心的入路也有报道,但假体置入所需需剥离范围尚未明确,因此可能造成髋周无力或髋关节不稳。2.3 髋臼重建髋臼重建非常关键,髋臼假体理想的安装位置应位于真臼内,但高位但不外偏位也可以接受。高位髋臼可充分利用宿主骨而减少对植骨的需求,且手术技术较确定真臼简单。但是高位臼杯存在着下肢跛行及高脱位率的风险,也有报道显示高位臼杯能产生更高的剪力和假体松动率。松动主要预测因素包括臼顶外侧缺少骨性支撑、术前脱位程度、臼杯相对真臼高度。如果髋臼假体前方及后方骨量充足,保证75%-80%的髋臼假体覆盖即刻。最近的一项研究对53例采用生物性髋臼假体治疗DDH患者进行最短10年的随访,当髋臼假体外翻>45°(p = 0.045)或臼杯外移>25mm(p=0.001)聚乙烯内衬磨损率明显增大。另外当臼杯高度高于泪滴线>25mm时,股骨假体发生无菌性松动率更高(p=0.049)。髋臼假体的安放需获得75%-80%的骨性覆盖,因为骨量缺失和为了保证高位髋臼的稳定往往需要选择小号的髋臼假体。选用小号臼杯往往导致头颈比率和摩擦性能降低。高位臼杯往往无法获得正常的肢体长度且翻修时因骨量丢失而极为困难。不理想的头颈比,高剪切力、及肢体长度纠正受限共同导致小转子与坐骨可能存在撞击而造成较高的髋关节脱位率。解剖异常往往使得术中定位真臼较为困难,可选用坐骨与耻骨交汇出作为参考水平。术中需保证充足的暴露骨性标志、彻底清除髋臼内的软组织以便评估臼底深度、并用术中透视确定髋臼高度及深度。髋臼假体适度内移的同时需避免过度磨挫髋臼、臼杯过分内移、骨量过度缺失、髋臼位置改变及髋臼疲劳骨折,这些往往使得此步骤较为困难。如已经确定真臼的高度,则可在开始磨挫臼底前在臼底钻孔并用测深器测出臼底骨质深度,一般需磨挫至距髋臼内壁3-4mm,以便为翻修提供足够的骨量。使用髋臼试模假体覆盖面积大于70%,如无法获得足够的覆盖则需进行植骨。生物性髋臼假体骨长入后抗拉应力及宿主骨-髋臼假体间的剪切力效果良好,从而能增强远期固定效果。现代髋臼假体多采用金属微孔技术以增强骨长入的效果和降低对假体覆盖面积的要求。骨量重建DDH患者行全髋关节置换时前外侧髋臼骨量缺损最为常见。临床上有多种不同的手术解决方案如高位臼杯、臼杯内移或内陷位置入、前外侧结构性植骨(又称植骨造盖,shelf graft)等。植骨造盖术髋臼植骨造盖可以提供髋臼外侧支撑,并可为翻修提供一定的骨量。文献显示有良好的早期和远期效果。取自体股骨头(极少选用异体骨)保留软骨下骨行髋臼造盖,骨块需位于髋臼缺损区域上缘或髋臼内(图4A,4B)。使用3.2mm钻头通过植骨块垂直及斜向钻入骨盆,并用4.5mm AO松质骨螺钉固定。使用髋臼锉使植骨块磨挫至与真臼匹配后植入髋臼假体,对植骨块与宿主骨之间的间隙进行颗粒样植骨以提高骨块愈合率(又称扶壁植骨,flying-buttress graft)。Morsi等对33髋使用生物性臼杯联合自体或异体骨进行结构性植骨,平均随访6.6年成功率为94%,所有骨块均与宿主骨间均已愈合,因此作者建议使用生物型臼杯并保证植骨块覆盖假体面积小于50%。在对此系列病例平均随访14年时,骨块与宿主骨愈合率为93%,10髋因髋臼假体发生松动而进行翻修。所有病例中仅有2例患者翻修时因骨量不够而采取同种异体骨结构性植骨,说明使用自体骨结构性植骨可为翻修提供可靠的骨量,同样的结果也被其它学者所印证。图4A,术前;图4B,术后。骨水泥强化及加强环骨水泥填充髋臼上方缺损早期的疗效令人鼓舞。在Gill等的2项研究中使用加强环或钛笼重建骨质,早期共有87例严重DDH患者使用Müller加强环(又称有顶加强环,roof ring)重建骨质,其中超过40例采用颗粒样自体股骨头植骨。作者提倡使用有顶加强环以解剖重建髋关节中心,并对髋臼内侧和上方植骨。Gill认为骨水泥无法替代植骨并会导致假体无菌性松动的发生。随后,Gill对33髋(因无菌性松动翻修2髋)使用带有下翼能勾住闭孔的Ganz加强环固定效果良好。总的来说,DDH患者髋臼假体置于真臼水平并保证合适的倾斜角度要明显好于将髋臼假体置于外上方的立位假臼内。当髋臼假体覆盖不全时可选择结构性植骨、骨水泥强化或加强环等多种选择。2.4 股骨重建对于严重的DDH患者因其股骨髓腔较小、发育异常、前倾过大、大转子位置偏后、可能进行过截骨治疗等均干扰股骨假体的植入。术中如行旋转中心下移则可能需要进行股骨短缩截骨以防过分牵拉而造成血管神经损伤,尤其是对坐骨神经的损伤。扩髓时可使用导针定位以避免穿透股骨皮质。对于轻度的DDH患者可选择小号的标准股骨假体,对于严重的DDH患者可选用内侧弧度小且较窄的直柄假体,因为这些患者在股骨颈截骨后往往保留的股骨距极少。当股骨前倾角度>40°时往往需要股骨旋转截骨,并可能需要定制型或组配型股骨假体以调整股骨前倾角。目前,选用小号直型锥度柄可以在髓腔内旋转假体以获得合适的前倾角度从而可以较少进行股骨旋转截骨。Silber 和Engh最早认识到使用组配型股骨假体的重要性,在他们的报道中19例患者中有16例因股骨形态变异和干骺端增大喇叭口状改变等而需使用组配型假体。一般认为如需行转子下截骨则建议使用生物性股骨假体以免因骨水泥造成截骨平面的骨不连,然而Charity等人使用抛光水泥柄联合转子下截骨仍然获得了良好的临床结果。股骨截骨当髋关节中心位于真臼水平时,如肢体延长长度大于4cm时往往易导致坐骨神经麻痹。术中有多种办法可以测量下肢长度,但是至今仍未证实哪种方法更加优秀。股骨所需短缩的长度由术前下肢长度和术中测量的下肢长度确定。股骨短缩常使用股骨近端或转子下截骨截骨。转子下截骨可选用水平、阶梯、斜行或双波浪式截骨以便在短缩股骨的同事纠正成角或旋转畸形,一些临床报道也支持使用以上截骨方式。总的来说,DDH患者股骨近端形态的变异往往会干扰股骨假体的植入;使用现代组配型假体获益良多;充分的术前计划有利于确定股骨重建方案和可能需要的股骨截骨。3. 表面置换第三代表面髋关节假体采用水泥型股骨假体和生物型髋臼假体,其优点主要有更多保留股骨颈长度、较低的摩擦以及因使用大直径球头而降低脱位风险等。这些优点使得表面置换更加适合于年轻DDH患者。然而早期的第一代和第二代髋关节表面置换假体有较高的股骨颈骨折率、金属过敏率及血清金属离子水平等缺陷存在。针对已发生关节炎性改变DDH患者型金对金表面髋关节置换的报道很少。早期的报道显示使用金对金表面髋关节置换假体治疗轻度DDH患者易造成股骨颈骨折和股骨侧假体松动。Amstutz等通过改良股骨假体的固定方式和细致的骨量重建,结果发现使用表面髋关节假体治疗DDH的短期效果与非DDH患者效果类似,并且髋臼侧假体2-11年的随访时间内固定效果良好。然而长期的结果显示采用表面置换治疗DDH需要解决纳入标准严格、远期并发症高、及金属离子释放等问题。总的来说,最近的系统评价文献显示没有1个髋关节表面置换假体生存率达到10年,且仅有3篇文献显示表面髋关节置换3年生存率良好。因此需要评价表面髋关节置换的成本收益和安全性。尽管表面置换最多见的并发症为无菌性松动,但股骨颈骨折的风险依旧很大,且发生机制不明。另外,一项纳入43篇关于表面髋关节置换文献的meta分析显示尽管表面髋关节置换的功能结果优于或等于全髋关节置换,但异位骨化、无菌性松动及返修率等均为全髋关节置换的两倍。4. 金对金关节置换金对金表面髋关节假体及全款关节假体的应用因假体周围症状性炎性反应而一直存在争议。过大的髋臼倾斜角度导致更多的边缘载荷,从而增加假体的磨损率和血清金属离子水平,并与假体周围炎性包块的产生有关。最近的取出物研究显示金对金表面置换与全髋关节置换的高磨损率相同,因表面置换保留股骨颈导致碰撞型边缘载荷发生率更高,尤其是臼杯安放位置倾斜角度不够时更加明显。但是单纯的髋臼假体位置并未影响金对金表面置换磨损率。考虑目前金对金关节所报道的安全性和成分收益问题,不建议年轻DDH患者进行金对金髋关节假体置换。实际上,在2010年4月英国药品和健康产品管理局已经发布了一期关于金对金假体的医疗器械安全警报。5. 临床结果和并发症DDH患者关节置换的并发症率一般均高于骨性关节患者,并且此差异并非因DDH患者年龄较轻所造成的。关节置换后坐骨神经麻痹的发生率约为非DDH患者的10倍。Garvin认为肢体延长小于2cm往往是安全的,Edwards认为当肢体延长超过4cm会大大增加坐骨神经麻痹的风险。因此可借鉴脊柱侧弯矫形的方法进行肌电图检测和唤醒实验,以防损伤坐骨神经,术中仍然需要彻底暴露和触诊坐骨神经并保持膝关节屈曲和极度后伸髋关节。如术中发现神经过紧则需进行唤醒实验确定坐骨神经是否损伤。唤醒实验即降低麻醉平面后指导患者背伸踝关节以检测坐骨神经功能状况。术前需和患者充分沟通,向患者讲明此检查的必要性。同时,肢体延长后同侧膝关节应保持屈曲状态以降低坐骨神经的紧张程度。以往有报道显示DDH患者关节置换脱位率较高,主要原因为大转子骨不连(即所谓的大转子逃逸)以及髋关节屈曲内旋时股骨假体撞击髋臼前柱。撞击的风险在高位和内移髋臼时最大,但可通过增加股骨偏心距来降低撞击的风险。严重的DDH患者术中易发生股骨骨折,因此在髓腔准备时需特别注意并使用导针定位髓腔位置,以免穿出股骨皮质。如术中发现已穿出股骨皮质,则假体长度应超过穿出区域2倍股骨直径并使用同种异体皮质骨板固定。关节置换的肥胖年轻患者越来越多,但是最近的数据证实病态肥胖并不会影响术后结果,因此拒绝对仅存在高体重指数的 DDH患者行关节置换时不当的。但有报道显示肥胖是发生假体周围感染的风险因素之一。报道显示,DDH患者较骨性关节炎患者型髋关节置换更易发生感染。手术时间长、暴露范围大、软组织剥离多、往往需植骨等多种因素共同造成以上结果。6. 总结因DDH造成的解剖变异各不相同,术前必须进行全面的术前计划以确定合适的假体、手术入路、骨缺损重建方式等。目前长期的临床结果支持使用金对聚乙烯摩擦界面。然而患者和医生的喜好和习惯均会影响成年DDH患者髋关节置换的疗效。Total hip arthroplasty for adult hip dysplasia.
髋关节置换是治疗老年髋部脆性移位骨折的方式之一。近来人们提倡对受到此种创伤的老年患者中的一部分“适宜”病例进行全髋关节置换。英国国家髋部骨折数据库所登记的相关资料显示:目前英国髋部骨折中有46%的病例是股骨颈囊内移位性骨折,而其中92%是以髋关节置换进行处理的,包括12.5%的全髋关节置换(这部分病例占所有全髋关节置换的5.75%)。但到目前为止,尚有许多相关问题没有确切答案,如:什么是“适宜”的病例?固定假体的最好方法是哪种?股骨头假体的最佳直径是多大?最佳的界面组合是什么?最好的手术入路是哪种?等。本文旨在通过文献复习调查目前涉及上述问题的相关证据,从而明确THR在这类病例治疗中的价值。本文复习的文献共包括8项随机对照研究(RCTs),以及前瞻性和回顾性研究的荟萃分析。尽管在世界范围内髋部骨折病例的数量均上升趋势,但相关研究文献涉及到的病例数量非常之少,该8项RCTs研究仅仅报道了1500例病例。由于对病例的纳入和排除标准问题可能造成相关研究结果的偏倚,不同的研究通常报道了不同的疗效结果且随访时间长短不一。此外,人们也认识到如果对这类病例采用THR方式治疗那么其初始花费会明显高于其它治疗方式(如内固定或半髋置换,HA),但很多研究都没有包括任何卫生经济学或费效比方面的分析。8项RCTs研究比较了THR和其它治疗方式处理包括股骨颈骨折在内的髋部脆性骨折病例的结果。均提示THR较半髋置换处理的病例功能恢复更好,其行走距离分别为2.23英里和1.09英里,能独立行走病例的比例分别为57%和41%;同时THR组病例和HA组病例术后HHS评分结果分别为80-87分和55-79分。此外,这些文献报道THA组术后再手术的病例低于HA组,但髋关节脱位比例更高(0-20%)且手术时间略长。8项研究中有7项的结果均支持对这类病例予以THR治疗。但只有1项研究进行了卫生经济学分析,结果显示与其它处理方式相比(包括翻修手术在内),THR的效费比更好。这也是在英国及其它一些国家将THR作为这类病例(但患者伤前能独立活动、无认知障碍、并且身体状况良好可以耐受麻醉及手术)的治疗选择。但需要强调的是要关注这些研究的纳入和排除标准。虽然所有这些研究都排除了那些存在认知障碍或身体状况不佳(如此前存在关节炎病变、无法独立活动、以及不能耐受手术者)的病例,但只有一项研究将90岁以上的病例纳入了研究。其它研究纳入的病例虽然平均年龄为65岁(60-90岁),但高龄患者比例明显低于年轻患者。这提示上述研究可能存在病例选择的偏倚而纳入了更多的年轻病例。另一需要解决的问题是,哪种假体固定方式更加合理?目前对于完全采用骨水泥固定还是非骨水泥固定还是混合型固定方式仍然存在较大的争议。尽管人们对那些存在合并症的髋部骨折病例中使用骨水泥固定有较大的顾虑,但这可能并不适用于判断哪些病例是接受THR的“适宜”病例。此外,最近有一项研究报道髋部骨折病例行关节置换时,与非骨水泥固定相比,骨水泥固定病例的死亡率更低,且术后行走距离更长、髋部疼痛更轻、术后翻修率更低。英国国家关节置换登记系统(NJR)记录的1302例因髋部骨折而接受THR治疗的病例中,术后5年随访结果显示非骨水泥固定病例的翻修率为4.1%,混合固定病例为2.2%,而骨水泥固定病例仅为0.9%。该结果与另一项针对70岁以上髋关节炎患者行THR治疗的研究结果一致,即骨水泥固定病例的翻修率更低。对采用现代非骨水泥技术固定的THR病例的评估结果显示,假体周围骨折和假体下沉率高于6%。由于大部分RCT研究仅仅报道了全骨水泥型假体的结果,因此更需要针对这种固定技术进行相应的评估。目前还缺乏直接比较现代骨水泥型和非骨水泥型假体应用结果的文献资料。对THR治疗髋部脆性骨折的主要担心包括术后关节脱位,文献报道其比例介于0-20%。该比例可能受到股骨头直径、患者本身特性以及手术入路等几方面因素的影响。2项RCT研究常规采用28mm直径股骨头假体,但目前有更多研究倾向于选择更大直径的股骨头。在髋关节炎病例中使用36mm及以上大直径股骨头行THR后髋关节脱位的发生率降低。与此相对的是,一些经验丰富的关节外科医师却报道在髋部骨折病例行大直径股骨头THR后髋关节脱位率可高达6.7%。加大股骨头直径也会随之增加费用,术中安装时可能更加困难,同时也不清楚其使用是否会真正带来更好的疗效并降低髋关节脱位及翻修率。最近另一项研究的结果显示在214例患者采用双动型臼杯置换术后髋关节脱位率仅1.4%,但这尚需要进一步的研究予以证实。在这一类病例中也可考虑采用硬质关节界面,如陶瓷型界面组合。但是尽管该界面组合相对适用于这一类病例,但他们对术后的关节功能要求相对较低,而且RCT研究结果显示其术后10年死亡率介于30-50%,术后13年时更高达80-90%。考虑到大多数标准型假体的寿命完全能达到患者预期寿命的要求,因此可能并无必要在这类病例中使用价格更高的陶瓷假体。针对手术入路也还存在明显争议,目前最常用的两种入路为后方入路和前外侧入路。虽然每一种手术入路的风险和好处各不相同,但普遍认为后方入路术后发生关节脱位的风险更高,而对急性损伤进行THR后发生脱位的风险还会进一步增高。8项RCT研究中有4项只使用前外侧入路,相应地其术后关节脱位率为0-7.5%,而其它RCT研究则显示后方入路手术后的髋关节脱位率介于5.8-20%。其它对包括THR和HA病例的回顾性研究结果与此相似。此外,英国NJR的分析证实经后方入路术后3年翻修率为3.5%,而经前外侧入路术后3年的翻修率仅为1.3%。根据这样的结果,目前在英国全国范围内作出了支持对髋部骨折病例通过前外侧入路行关节置换的推荐。临床实践不仅需要循证医学的证据指导,而且需要根据患者的具体情况进行调整。一项针对81例老年髋部骨折的年龄匹配病例的调查结果显示,在充分了解半髋置换和全髋置换各自的优缺点后,93%的患者更愿意选择THR。老年性髋部骨折通常是由低能量跌伤(通常仅仅是由站立位跌倒)引起的脆性骨折,要想获得良好的治疗和康复,需要对其进行一系列复杂的处置,而恰当的手术治疗仅仅是其中的一个重要组成部分。在老年人群中,更重要的是需要注意评估骨骼质量并防止意外跌倒,从而尽可能避免发生髋部脆性骨折。总之,在处理股骨近端移位性囊内骨折的时候,有充分的证据支持对那部分不伴认知障碍并且伤前能独立行走的适宜病例予以THR治疗。通过前外侧入路置入骨水泥型假体可能获得更好的疗效。但目前并不清楚可以接受THR治疗的年龄上限,或者说如何来确定哪些病例是“适宜”THR的。只要应用得当,THR可以被认为是处理髋部骨折的费效比更好的方式。尽管涉及髋关节炎病例THR的报道可协助选择恰当的关节界面和股骨头直径,但仍应注意创伤病例术后发生关节脱位的风险更高。仍不清楚大直径股骨头假体是否有助于降低关节脱位率。今后的研究均应该将卫生经济学和费效比分析作为疗效评价的一部分,包括评估患者术后的生存质量。The role of total hip replacement in the treatment of displaced intracapsular hip fractures in the elderly